Характерною ознакою обсесивно-компульсивного розладу (ОКР), також відомого як невроз нав’язливих станів, є поява повторюваних, нав’язливих, тривожних думок або уявлень, а також нав’язливих дій. Нав’язливі думки, які називаються обсесіями, сприймаються як небажані і перешкоджають повсякденному функціонуванню. Обсесії найчастіше пов’язані з нав’язливими діями – компульсіями – які виконує людина, що страждає на цей розлад. Можна сказати, що метою цієї діяльності є нейтралізація нав’язливих ідей та зменшення тривоги, яку вони викликають. Деякі з найпоширеніших компульсій включають багаторазове миття рук, перевірку замкнених дверей, розташування предметів певним чином.
Ми всі маємо нав’язливі думки або виконуємо певні дії певним чином, наприклад, переконуємося, що точно замкнули двері після того, як вийшли з дому, або чи вимкнули гарячу праску з розетки. Різниця, однак, полягає в тому, що такі думки та поведінка не займають наші думки надовго і не задають ритм нашому повсякденному функціонуванню. Коли людина страждає на ОКР, на жаль, тривожні, зловісні думки постійно кружляють в її голові, змушуючи її раз у раз здійснювати дії, які заважають нормальному життю.
Симптоми
Обсесивно-компульсивний розлад складається з двох основних компонентів, як і випливає з назви: обсесії, або нав’язливі думки, і компульсії, або повторювана поведінка, спрямована на зменшення тривоги.
Обсесії
Обсесії – це повторювані, інтенсивні, нав’язливі думки або уяви, які сприймаються як небажані та неприйнятні. Вони порушують мислення і не дають можливості зосередити увагу на чомусь іншому. Ці думки супроводжуються негативними емоціями, такими як страх або тривога. Хоча вони можуть бути пов’язані з неприємними відчуттями, мати абсурдний зміст або викликати протидію з боку людини, яка їх переживає, вони сприймаються як власні думки, що заслуговують на увагу. Обсесії часто бувають настільки неприємними та інтенсивними, що страждаючий шукає будь-які засоби, щоб зменшити їх. У більшості людей вони викликають великі страждання і тривогу сильної інтенсивності.
Зміст нав’язливих думок варіюється від людини до людини, але можна виділити кілька груп, які повторюються:
- Нав’язливі ідеї, пов’язані з чистотою – думки про необхідність бути педантичним, майже ідеально охайним і стерильним, страх забруднитися, доторкнутися до якоїсь поверхні, яка може бути забруднена.
- Обсесії, пов’язані з мікробами – повторювані думки про можливість зараження, наприклад, бактеріями, вірусами, бородавками.
- Обсесії, пов’язані з симетрією – постійні думки про ідеальний порядок і охайність.
- Обсесії, пов’язані з порушенням табу – думки, пов’язані з релігійною тематикою, агресією або сексом.
- Обсесії, пов’язані зі шкодою – людина боїться, що в різних ситуаціях вона може завдати шкоди собі або іншим, або скоїти якийсь злочин.
Компульсії
Компульсії – це повторювана поведінка, яка є реакцією на нав’язливі думки. Вони часто набувають форми цілих ритуалів, наприклад, часте повторення певних слів, миття рук за хірургічною схемою, перевірка того, що двері точно замкнені, шляхом повороту ключа потрібну кількість разів, або одягання за однією і тією ж схемою. Така поведінка є компульсивною за своєю природою, тому людина, яка страждає на ОКР, відчуває, що може статися щось негативне, якщо вона не виконає відповідну дію. Нав’язливі дії часто приймають жорстку форму і регулюються негнучкими правилами, наприклад, миття рук певну кількість разів, розташування речей на столі тільки в одній конфігурації. Основна функція примусу полягає в тому, щоб мінімізувати тривогу, але, на жаль, полегшення відчувається дуже недовго. Насправді, чим більше компульсій у відповідь на нав’язливі думки, тим більше погіршується розлад, навіть якщо інтуїція пацієнта підказує йому, що виконання цих дій – єдиний спосіб впоратися з ним. Людина, яка відчуває примус до виконання відповідної діяльності, може усвідомлювати його перебільшення та надмірність, але їй також важко знайти інший вихід.
Найпоширеніші компульсії:
- Нав ‘язливе миття – нав’язливе миття всього тіла або його частини, наприклад, рук.
- Компульсивне прибирання – діяльність, пов’язана з підтриманням стерильної чистоти, порядку та ідеального розташування всього в своєму оточенні, перевіркою того, що все було зроблено точно за правилами і що результат цієї діяльності є ідеальним.
- Потреби, пов’язані з перевіркою – поведінка, пов’язана з перевіркою, наприклад, чи замкнені двері, чи точно вимкнена праска або газ, чи не пропущено щось важливе.
- Потреба переконатися – дії, пов’язані з перевіркою того, що щось точно зроблено, що я не зробив чогось неправильно.
- Нав ‘язливі ідеї, пов’язані з підрахунком – наприклад, нав’язлива ідея весь час рахувати предмети.
Узагальнивши складові обсесивно-компульсивного розладу, можна створити модель того, що відбувається в голові людини, яка страждає на цей розлад:
НАВ’ЯЗЛИВА ДУМКА (КОМПУЛЬСІЯ) → ІНТЕРПРЕТАЦІЯ ДУМКИ ЯК ЗАГРОЗЛИВОЇ → ВІДЧУТТЯ ТРИВОГИ → ВИКОНАННЯ НАВ’ЯЗЛИВОЇ ДІЇ (ОБСЕСІЯ)→ ЗМЕНШЕННЯ ТРИВОГИ
І ось як це проявляється на прикладі людини, яка має проблему зі страхом заразитися:
НА РУЧЦІ ДВЕРЕЙ Є МІКРОБИ → Я МОЖУ ЧИМОСЬ ЗАРАЗИТИСЯ → ТРИВОГА → ПОМИТИ РУКИ 5 РАЗІВ → ЗМЕНШИТИ ТРИВОГУ
У наведеній вище моделі видно, що завдяки інтрузивній активності тривожність зменшилася, але важливо пам’ятати, що ця послідовність повторюється дуже часто протягом дня. Що робить миття рук дуже надокучливим і заважає нормальному життю. Уявімо, що ми працюємо і весь час контактуємо з різними предметами, які вважаємо потенційним розсадником мікробів, тому час від часу мусимо мити та дезінфікувати руки. І тривога, так само швидко, як і зменшилася, незабаром повертається до нас знову. Деякі люди миють руки так часто і багато, що їхня шкіра стає надзвичайно сухою і покривається численними виразками.
Наслідки обсесивно-компульсивного розладу можуть охоплювати багато сфер життя і мати на них інвалідизуючий вплив. Залежно від типу нав’язливості, розлад впливає на
- роботу – наприклад, людина з ОКР може бути одержима постійною перевіркою того, чи не зробила вона помилку у звітах або не торкнулася чогось брудного, що подовжує її робочий час або навіть заважає зосередитися на роботі.
- міжособистісні стосунки – людина з ОКР уникає контактів з іншими, бо боїться зробити комусь щось погане.
- відвідування громадських місць – людина з ОКР боїться, що може чимось заразитися, тому не користується громадським транспортом, не ходить у торгові центри, магазини чи кінотеатри.
Симптоми згідно з DSM V
Американська класифікація психічних розладів (DSM) помістила ОКР в новий розділ “Обсесивно-компульсивні та пов’язані з ними розлади”, що відрізняється від попередньої версії класифікації(DSM IV), яка класифікувала розлад серед тривожних розладів, що було логічно і все ще може бути хорошим ключем для діагностики через високий рівень тривоги, присутній при цьому розладі.
У DSM V перераховані наступні симптоми, які складають обсесивно-компульсивний розлад:
Критерій А: Наявність обсесій (нав’язливих думок), компульсій (нав’язливих дій) або і того, і іншого:
Обсесії визначаються як:
- Повторювані та стійкі думки, імпульси або уяви, які сприймаються як нав’язливі або недоречні в певний час протягом перебігу розладу і викликають значну тривогу або дистрес у більшості людей.
- Людина намагається ігнорувати або придушити описані думки, імпульси чи уяви або нейтралізувати їх іншими думками чи діями.
КОМУНІКАЦІЇ визначаються як:
- Повторювані дії (наприклад, миття рук, прибирання, перевірка) або розумові дії (наприклад, молитва, лічба, повторення слів)…, які людина відчуває примус до виконання у відповідь на нав’язливу ідею або ідею дотримання правил, яких необхідно дотримуватися.
- Описана поведінка або розумова діяльність має на меті запобігти або зменшити вираженість тривоги та дистресу або запобігти певним подіям чи ситуаціям, що провокують тривогу. Ця поведінка або розумова діяльність насправді не має відношення до того, що вона покликана нейтралізувати або запобігти, і є явно надмірною.
Критерій В: Обсесії або компульсії забирають багато часу – більше години на день або спричиняють значний дистрес чи порушення в соціальній, професійній та інших важливих сферах життєдіяльності.
При постановці діагнозу обсесивно-компульсивного розладу слід визначити, чи є пацієнт
- з хорошим інсайтом, що означає, що зміст нав’язливості інтерпретується ним або нею як точно або ймовірно помилковий
- з поганим інсайтом, що означає, що зміст нав’язливості сприймається як ймовірно істинний.
Симптоми згідно з МКХ – 10
Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) у Міжнародній статистичній класифікації хвороб та проблем охорони здоров’я МКХ-10 помістила обсесивно-компульсивний розлад у групу тривожних розладів, які раніше називалися невротичними розладами. Вона розрізняє два типи ОКР:
- обсесивно-компульсивний розлад з переважанням нав’язливих думок (номер F42)
- обсесивно-компульсивний розлад з переважанням нав’язливих дій (номер F42.1)
Діагноз однієї з двох форм розладу може бути поставлений, коли
- присутні всі перераховані нижче загальні ознаки обсесій і компульсій:
- вони сприймаються як такі, що виникають у свідомості людини, а не як щось зовнішнє і нав’язане іншими людьми
- вони є повторюваними та неприємними, а принаймні одна з обсесій чи компульсій вважається надмірною та ірраціональною
- робляться спроби протистояти нав’язливості або компульсії, але є принаймні одна нав’язливість або компульсія, проти якої протидія неефективна
- переживання нав’язливих думок та нав’язливих дій не є приємним
обсесії та/або компульсії виникають у більшості днів протягом щонайменше 2 тижнів поспіль і спричиняють сильний дистрес для пацієнта та значне погіршення повсякденного функціонування.
Причини
Причини обсесивно-компульсивного розладу можна простежити в еволюційній перспективі, генетиці, навчанні через умовні рефлекси та психологічних факторах.
Біологічна основа розладу
Гени
Генетичні дослідження показали, що обсесивно-компульсивний розлад успадковується помірно, що підтверджується дослідженнями близнюків і сімей. Це означає, що якщо хтось із наших близьких родичів страждав від цього розладу в минулому, існує підвищена ймовірність того, що ми також можемо мати деякі симптоми розладу, або що у нас розвинуться всі симптоми розладу.
Нейромедіатори
Дослідження нейромедіаторів або хімічних сполук у мозку, які передають сигнали між нервовими клітинами, не є остаточними. Однак ряд досліджень вказують на зв’язок між ОКР і серотоніном, нейромедіатором, що відповідає, зокрема, за настрій. Цілком ймовірно, що надлишок серотоніну посилює симптоми ОКР.
Структура мозку
Існує щонайменше три ділянки мозку, підвищена активність яких спостерігається при обсесивно-компульсивному розладі. Це ядро, орбітофронтальна кора і поясна звивина. Ці структури в основному відповідають за примітивну поведінку, пов’язану з гігієною, агресією або загрозою. А їх надмірна активність пов’язана з посиленням симптомів обсесивно-компульсивного розладу (ОКР) – як обсесій, так і нав’язливих станів. Бакстер – один з дослідників, який вивчає структури, пов’язані з цим розладом – висунув гіпотезу, що одна з нейронних петель – кортико-базально-таламічна петля, яка відповідає за складні поведінкові реакції, може бути пов’язана з ОКР. Ця петля при неправильній роботі може викликати аномальні та надмірні реакції, саме такі, які спостерігаються при обсесивно-компульсивному розладі.
Психологічна та соціальна основа розладу
Класичне обумовлювання
Одне з психологічних пояснень обсесивно-компульсивного розладу – гіпотеза набутої поведінки. Коли тривожна думка про те, що, наприклад, можна заразитися мікробами, асоціюється з якимось елементом реального світу, наприклад, зі сміттєвим баком або громадським туалетом, природною реакцією буде пошук способу зменшити дискомфорт у ситуаціях, коли зустрічається страшний і лякаючий стимул. Таким чином, у цій комбінації акт миття рук найчастіше виявляється рятівним, оскільки зводить нанівець тривогу. Таким чином, вся реакція підкріплюється і повторюється. Тривога вщухає лише на мить, і в наступній подібній ситуації весь ритуал доводиться виконувати знову, і таким чином вся ланцюгова реакція посилюється.
Надмірна відповідальність
Деякі люди вважають, що вони повинні бути дуже відповідальними і контролювати все, що відбувається навколо них. Вони вважають, що повинні контролювати не тільки свою поведінку, але й те, про що думають. Часто у таких людей з високою потребою контролю спостерігається явище, яке називається – злиття думки і дії , що означає, що просто думати про щось включає в себе або еквівалентно відчувати себе так, ніби ви щось зробили. Наприклад, людина може думати, що з її дитиною може щось статися, і ця думка вже усвідомлюється нею як така, що збільшує ризик, наприклад, нещасного випадку з дитиною.
Досвід дитинства
Люди, які пережили домашнє насильство або сексуальне насильство, більш схильні до цього типу розладів.
Лікування
Лікування та значне зменшення вираженості симптомів можливе завдяки розвитку ефективної психотерапії та фармакології. Наразі найефективнішою формою лікування обсесивно-компульсивного розладу вважається когнітивно-поведінкова терапія. Це найбільш перевірений і підкріплений дослідженнями метод. Медицина, з іншого боку, пропонує цілий ряд препаратів для полегшення розладу, хоча вони мають свої обмеження.
Фармакологія
Найефективнішими є препарати, які впливають на секрецію серотоніну. До цієї групи належать флуоксетин, СІЗЗС, та кломіпрамін, трициклічний препарат. В обох випадках ці речовини блокують транспорт і зворотне захоплення серотоніну назад у нервову клітину. Ряд досліджень показав, що застосування препаратів з цих груп зменшує тривожні симптоми обсесивно-компульсивного розладу. Однак це покращення в середньому становить близько 30 відсотків зменшення тривожних симптомів у близько 50 відсотків пацієнтів, які проходять медикаментозне лікування. Цей результат вказує на те, що багато людей не відчувають реального покращення у своїй боротьбі за нормальне функціонування. Ключовою проблемою є також той факт, що симптоми дуже часто повертаються після припинення прийому ліків. А це означає, що наслідки вживання ліків залишаються надовго, якщо не на все життя. Отже, у багатьох ситуаціях фармакологію варто спробувати, оскільки вона може мати позитивний ефект, але важливо пам’ятати про її обмеження.
Когнітивно-поведінкова терапія
Обмеження фармакотерапії усуває когнітивно-поведінкова терапія, яка виявилася найбільш ефективною в боротьбі з симптомами обсесивно-компульсивного розладу. Найважливішим елементом терапії, хоча, безумовно, найскладнішим для пацієнта, є техніка гальмування реакції, тобто відмова від нав’язливої діяльності, як тільки в голові з’являються нав’язливі думки і зростає тривога. Терапія також використовує вплив на стимул, що викликає тривогу, коли пацієнт стикається з ситуацією, яка викликає тривогу і призводить до небажаної, нав’язливої поведінки. Звичайно, весь план терапії розробляється з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнта, а всі використовувані втручання детально обговорюються заздалегідь і підбираються з урахуванням поточних можливостей пацієнта. Протягом усього процесу пацієнта супроводжує терапевт, який спрямовує хід лікування і надає підтримку у важкі моменти. Окрім роботи на сесіях, пацієнт також отримує завдання для виконання вдома, щоб поширити позитивний ефект терапії на ситуації в природному середовищі.
На графіку, що додається, зображено дві ситуації:
- У першій частині графіка видно, що коли людина з ОКР стикається з тривожною ситуацією – наприклад, їй доводиться відвідувати громадський туалет – тривога зростає і, щоб впоратися з нею, вона виконує компульсивну дію, наприклад, ретельно миє руки 8 разів. Тривога спадає, але ця схема повторюється щоразу, коли людина потрапляє в подібну ситуацію, пов’язану з брудом і мікробами. Всупереч зовнішнім проявам, виконання нав’язливої дії щоразу посилює розлад все більше і більше.
- Друга частина діаграми показує ефект терапії. Чим частіше людина з ОКР зупиняє компульсивну дію в різних ситуаціях, що викликають тривогу, тим тривога зменшується сама по собі, і цей ефект є постійним. Хоча слід зазначити, що під час перших вправ з утриманням від нав’язливої реакції тривожність залишається високою довше, ніж при виконанні активності. Найважливішим ефектом терапії є вміння знизити тривожність і дозволити їй знизитися природно, без примусу.
Статистика
За даними Американської психіатричної асоціації, поширеність обсесивно-компульсивного розладу становить близько 2,6%. Однак, за оцінками, відсоток у загальній популяції може бути набагато вищим. Що стосується дорослих, то розлад частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків, але поширеність дуже мала, приблизно 1,4 (жінки) до 1 (чоловіки). Серед дітей розлад частіше зустрічається у хлопчиків.
Хоча обсесивно-компульсивний розлад зустрічається у дітей, найчастіше він починається у підлітковому віці або в ранньому дорослому віці.
